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體外沖擊波碎石開展的初期,由于設(shè)備的原始及操作人員的經(jīng)驗不足,常導(dǎo)致較多的碎石并發(fā)癥發(fā)生。隨著ESWL設(shè)備的完善和技術(shù)上的發(fā)展,以及操作醫(yī)師經(jīng)驗和水平的提高,使碎石的并發(fā)癥明顯減少。雖然ESWL是一種安全有效的治療方法,但對于ESWL治療所容易發(fā)生的一些并發(fā)癥，臨床醫(yī)師在實(shí)際碎石過程中應(yīng)重視預(yù)防工作，避免并發(fā)癥的發(fā)生。
有些患者在ESWL中可能會覺得局部皮膚疼痛,但很輕微,在術(shù)前30分鐘應(yīng)用止痛藥物一般能達(dá)到術(shù)中止痛,必要時可在術(shù)中追加半量止痛藥。
02血壓升高多見于術(shù)前有高血壓病史未能得到控制或精神緊張對疼痛敏感者,當(dāng)血壓高于180/110mmHg時應(yīng)停止治療,以防血壓過高時沖擊波至腎實(shí)質(zhì)及腎周圍出血,對于精神緊張的年輕人,可出現(xiàn)治療開始時一過性的高血壓,一般待數(shù)分鐘后,血壓自行下降至正常,無需特殊處理。
03血壓下降多見于年老體弱、心功能較差者,加之術(shù)前腹瀉多次、未進(jìn)飲食等原因,特別是早期應(yīng)用水槽式碎石機(jī)治療者,由于人體部分浸入水中,使得血流動力學(xué)受到影響而引起血壓下降,水溫的提高也會導(dǎo)致全身周圍血管擴(kuò)張,回心血量相對減少,因而可出現(xiàn)不同程度的血壓下降,血壓下降明顯者可靜脈補(bǔ)液加用升壓藥,待血壓平穩(wěn)后繼續(xù)治療,治療時應(yīng)強(qiáng)調(diào)水溫控制在37℃左右,尤其在夏季水溫不宜過高。而現(xiàn)在已用水囊式代替了水槽式很少出現(xiàn)血壓下降情況
04心臟并發(fā)癥心臟并發(fā)癥雖然少見,但卻是嚴(yán)重的并發(fā)癥,常發(fā)生在既往有心臟病史或攜帶心臟起搏器而又未用R波觸發(fā)的患者。臨床上最常見的是快速性心率失常,嚴(yán)重者可出現(xiàn)心跳驟停。因此,這類患者特別是腎結(jié)石患者在碎石時一定要配備心電監(jiān)護(hù),全程觀察心率、心律及血壓變化,必要時還應(yīng)使用R波觸發(fā)、呼吸同步。一旦出現(xiàn)心律失常,應(yīng)立即停止碎石,心律大多能恢復(fù)正常。對于持續(xù)竇性心動過速未見好轉(zhuǎn)可靜脈注射地西泮5mg;對于竇性心動過緩患者應(yīng)在術(shù)前30分鐘肌注阿托品0.05mg,可預(yù)防術(shù)中心動過緩的發(fā)生;對于室速應(yīng)立即停止治療,靜注2%利多卡因;對室顫應(yīng)予除顫,對心臟停搏,應(yīng)予起搏;極少數(shù)患者可能會誘發(fā)急性心肌梗死,如出現(xiàn)相關(guān)癥狀及體征應(yīng)及時處理,并請心內(nèi)科會診。
（二）術(shù)后并發(fā)癥及防治
1.血尿ESWL治療后,幾乎所有患者都會出現(xiàn)輕重不同的血尿,腎結(jié)石的患者更為明顯。一般均較輕,肉眼血尿在術(shù)后1~2天后可自行消失,無需特殊治療,而鏡下血尿則持續(xù)到結(jié)石排凈為止。碎石后出現(xiàn)嚴(yán)重血尿不止時,應(yīng)及時行B超或CT檢查,以了解有無腎臟損害。如無明顯損害,可臥床休息,予輸血及應(yīng)用止血藥后可逐漸治愈;如發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)損傷時,視病情行保守或手術(shù)治療。
2.絞痛多見于腎結(jié)石患者,一般不重,給予鎮(zhèn)痛解痙藥物對癥治療均可緩解。當(dāng)治療不滿意,遺有較大結(jié)石顆粒并逸入輸尿管內(nèi),則可發(fā)生典型輸尿管結(jié)石絞痛癥狀,一般止痛藥難以奏效,必要時可再行碎石治療。
3.發(fā)熱發(fā)熱多由碎石堆積尿路堵塞引起,或由尿路感染未加控制即進(jìn)行碎石治療所造成。復(fù)雜腎結(jié)石碎石發(fā)熱的幾率更高。
其防治措施:①一般腎結(jié)石應(yīng)充分粉碎,不要遺留較大顆粒;②碎石前常規(guī)查尿,有感染征象者,應(yīng)作尿培養(yǎng)及藥敏試驗,及時用藥控制感染,治療后繼續(xù)用抗生素3~4天,盡快采用敏感藥物;③復(fù)雜腎結(jié)石多合并感染,即使感染石尿檢查無明顯感染征象,也應(yīng)以感染對待,治療前用抗生素,治療后繼續(xù)用藥3~4天;④治療后一旦發(fā)生輸尿管內(nèi)碎石堆積,應(yīng)積極采取措施,如碎石堆積處再行碎石治療或經(jīng)皮腎造口。不及時解除梗阻,?？烧兄赂腥緮U(kuò)散,甚至敗血癥,這是很嚴(yán)重的并發(fā)癥,宜高度重視。
4.石街形成石街形成是較大腎結(jié)石行碎石治療后較常出現(xiàn)的問題。它的出現(xiàn)常由于形成速度、造成梗阻的程度、是否合并感染及處理及時與否而引起不同的癥狀和不同的結(jié)局。
其表現(xiàn)有兩種:①無癥狀石街:腎結(jié)石在碎石術(shù)后結(jié)石碎屑沿輸尿管堆積成串,但無發(fā)熱、絞痛等不適,此時應(yīng)過1、3、5天定期拍尿路平片觀察碎石的排空情況如碎石明顯減少則是正?，F(xiàn)象,如超過1周石街無明顯變化,則應(yīng)對其進(jìn)行ESWL治療,下端開始碎石,多可獲得滿意效果。
②有癥狀石街:碎石后可表現(xiàn)為絞痛、發(fā)熱及患側(cè)腰部脹痛等一旦出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)拍尿路平片,必要時行急診ESWL治療,如仍無效應(yīng)行經(jīng)皮腎造口引流尿液解除梗阻,保護(hù)腎功能,待引流通暢和體溫正常后再考慮治療石街。切忌出現(xiàn)輸尿管內(nèi)碎石堆積不加處理,不嚴(yán)密觀察排空狀態(tài),這樣有可能導(dǎo)致該側(cè)腎功能喪失。
對于尚未造成嚴(yán)重梗阻的石街可用藥物治療幫助排石,如硝苯地平、阿托品、普魯苯辛、山菪堿、黃體酮、排石沖劑等。如石街已達(dá)膀胱壁段,可經(jīng)直腸或陰道按摩以助排石,輸尿管口狹窄者可經(jīng)膀胱鏡行輸尿管口切開或行輸尿管鏡取石術(shù)。
預(yù)防辦法是巨大結(jié)石應(yīng)采用PCNL+ESWL聯(lián)合治療,如單采用ESWL治療時,治療后采取體位療法,囑患者向患側(cè)臥位48~72小時以減慢碎石屑的排出速度,可有效減少長段石街的形成;如陰影淡的較大腎結(jié)石,可在治療前置雙J管以預(yù)防之。
5.惡心、嘔吐、食欲不振碎石術(shù)后有少數(shù)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振,其原因有應(yīng)用止痛藥物所致,一般在短時間內(nèi)消失。另外,碎石術(shù)后碎石屑在排出過程中亦可出現(xiàn)上述癥狀,給予對癥處理后可好轉(zhuǎn)。
6.皮膚損傷輕者皮膚微紅,重者則出現(xiàn)水腫、紅斑、淤點(diǎn)及淤斑一般不需特殊處理,有皮膚潰破的患者局部消毒,以敷料保護(hù)以防感染。皮膚損傷多由于使用粗的棒狀電極,治療中發(fā)出大量雜波造成,改進(jìn)電極使成較細(xì)的針狀,多可消除。
7.咳血咳血的發(fā)生罕見,見于腎上盞結(jié)石,特別是小兒腎上盞結(jié)石,是由于沖擊波通過肺部,氣體與體液對沖擊波的阻抗不同而造成肺部損傷,可表現(xiàn)為術(shù)后痰中帶血絲,很少大量咳血,不需特殊治療即可治愈。故在治療腎上盞結(jié)石或兒童腎結(jié)石時,可適當(dāng)用泡沫海綿等加以保護(hù)
8.消化道出血由于治療時胃腸道內(nèi)積氣過多,沖擊波對消化道黏膜損傷之故,表現(xiàn)為少量嘔血或黑便并伴有腹部疼痛,癥狀多不嚴(yán)重,可采取半流質(zhì)飲食及對癥處理,碎石前宜做好腸道準(zhǔn)備。
9.腎周圍血腫ESWL治療后發(fā)生腎周圍血腫很少,但國內(nèi)外均有類似的報道,多見于術(shù)前患有高血壓未能得到很好控制的患者,故術(shù)前應(yīng)強(qiáng)調(diào)控制血壓至正常范圍,術(shù)中發(fā)現(xiàn)血壓過高時應(yīng)停止治療。
10.腎功能改變研究表明,腎結(jié)石患者ESWL治療后腎小球濾過率和腎有效血漿流量呈短暫下降,尿中β2MG等微量蛋白也在碎石后顯著下降,表明存在腎實(shí)質(zhì)損傷。通常情況下,這樣的損傷對雙腎功能正常的患者來說并不嚴(yán)重,血肌酐水平在碎石前后一般不會發(fā)生改變,但對于孤立腎或既往有腎臟病史的患者,則可能導(dǎo)致腎功能減退甚至腎衰竭,所以這類患者碎石時要特別謹(jǐn)慎,不宜用大功率,不宜做過多的放電治療,二次治療間必須大于7天,以減少永久性損害。
1、血壓
近十幾年來,人們對ESWL治療是否引起高血壓這一問題一直存在不同看法。有報道ESWL治療后有8%的患者出現(xiàn)高血壓,推測與沖擊波引起的腎間質(zhì)或腎周血腫纖維化有關(guān)另有學(xué)者認(rèn)為ESWL后高血壓的產(chǎn)生是因為腎內(nèi)水腫、出血引起腎內(nèi)壓增高,腎有效血漿流量下降,從而激活了腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)最終導(dǎo)致血壓升高。但也有不同看法者,他們認(rèn)為正常人群高血壓的發(fā)病率也可達(dá)上述數(shù)字不足以說明問題。近年來,有研究者報道腎臟阻力指數(shù)在ESWL后顯著增高,60歲以上的老齡人更加明顯,提示ESWL可能誘發(fā)結(jié)石惠者特別是老年患者血壓升高。也有人報道多數(shù)血壓在患者的ESWL后短期內(nèi)升高,但幾周后均能恢復(fù)正常。總之,目前還不能確定ESWL是否一定引起高血壓,對此問題尚需作進(jìn)一步研究。但臨床上治療腎結(jié)石時應(yīng)控制沖擊劑量和治療次數(shù),盡量減少對腎組織的損傷,避免可能的高血壓并發(fā)癥。臨床醫(yī)師也應(yīng)知道遠(yuǎn)期隨診甚為重要,不但要及時發(fā)現(xiàn),還要找出規(guī)律,才能達(dá)到防治要求。
2、結(jié)石復(fù)發(fā)
碎石治療后結(jié)石復(fù)發(fā)率增加或減少,目前尚無定論。擔(dān)心復(fù)發(fā)幾率增加是由于懷疑碎石過程中可能有碎石屑鑲嵌于尿路黏膜,成為結(jié)石形成的核心,但從碎石后再由于其他原因行腎切除者,病理切片并無結(jié)石顆粒遺留于尿路黏膜,故復(fù)發(fā)率增加似無可能。臨床上常見到復(fù)雜結(jié)石治療后2~3年結(jié)石又復(fù)發(fā),其原因可能有結(jié)石形成因素未去除,如胱氨酸結(jié)石;留下部分殘余結(jié)石未排盡;確有碎石鑲嵌于尿路黏膜。因此,為了減少復(fù)發(fā),碎石能量要恰當(dāng),不能太大;要找出結(jié)石形成因素予以去除;重視預(yù)防工作,包括飲食調(diào)節(jié)及多飲水,必要時輔以藥物。
3、兒童腎臟生長發(fā)育延遲
隨著ESWL越來越多地應(yīng)用于兒童尿路結(jié)石,沖擊波對兒童腎臟的影響開始受到人們的重視。雖然已知ESWL對腎功能的影響是可逆的,但兒童腎臟的生長發(fā)育是否受影響而延遲還不十分明確。1995年, Thomas隨訪了12名兒童腎結(jié)石碎石患者,平均隨訪時間為149周,發(fā)現(xiàn)腎臟有效血漿流量和正常預(yù)期值相比無明顯改變。但1998年 Lifshitz X對29名兒童患者進(jìn)行長期隨訪,平均隨訪時間為9年,發(fā)現(xiàn)無論是被沖擊腎還是非沖擊腎都比正常同齡人的腎臟小。但有人認(rèn)為,這除了結(jié)石本身的影響外,不能排除沖擊波的負(fù)面影響。因此在治療兒童腎結(jié)石時,工作電壓應(yīng)適當(dāng)降低,沖擊次數(shù)也要盡量減少。另外,治療后要加強(qiáng)患者的遠(yuǎn)期隨診。